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Os pacientes com bulimia nervosa apresentam um comportamento alimentar que constitui um ciclo que se alterna em jejum ou restrição alimentar intensa, seguido de episódios de compulsão alimentar e utilização de métodos purgatórios, como vômitos auto-induzidos, utilização de laxantes, diuréticos e exercícios físicos intensos para evitar o ganho de peso. O comportamento bulímico depende de uma série de fatores, incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento disponível e o estado de humor do paciente. O exagero no consumo alimentar desencadeia ansiedade e medo de engordar, levando à prática de comportamentos compensatórios inadequados para controle de peso, instalando-se aí um ciclo de restrição alimentar, episódio de compulsão alimentar e purgação. O aconselhamento inicial para a reabilitação nutricional do paciente com bulimia nervosa consiste no monitoramento dos episódios de compulsão alimentar e purgação. A regularidade nos hábitos alimentares visa o controle dos períodos de restrição e conseqüente compulsão alimentar, contribuindo para a interrupção do ciclo de compulsão, purgação e jejum. Os objetivos da terapia nutricional têm como princípios básicos: minimizar as restrições alimentares, explicando ao paciente que não existem alimentos proibidos e que a proibição/restrição leva posteriormente a episódios de compulsão alimentar; estabelecer um modelo regular de refeições não compulsivas (três refeições diárias, além de dois lanches intermediários). A quantidade de refeições é aumentada paulatinamente, dependendo do número inicial de refeições que o paciente costumava realizar. Às vezes, o paciente pode se assustar um pouco se, de imediato, for determinada a realização de cinco refeições ao dia. Podemos dizer que este é nosso objetivo final, mas isso deve ser feito aos poucos; incrementar a variedade de alimentos consumidos, diminuindo as crenças e tabus alimentares de cada paciente; corrigir deficiências nutricionais, a fim de estabelecer padrões dietéticos de macro e micronutrientes adequados; e minimizar as restrições alimentares e estabelecer práticas de alimentação saudáveis. A utilização de um diário contribui para o desenvolvimento de um plano alimentar e para a normalização das refeições para pacientes com bulimia nervosa. Solicita-se que sejam anotados todos os alimentos consumidos, seguidos de dados como: local de realização da refeição, pessoas com quem realizou tal refeição, tempo de duração, se o paciente considerou a refeição compulsiva e se houve comportamento compensatório, e um item bastante importante para a compreensão dos gatilhos que levam ao comportamento inadequado qual o sentimento/sensação durante o momento da refeição ou ao longo do dia. Com isso, consegue-se elucidar melhor o padrão alimentar estabelecido. O foco do tratamento é entender quando os pacientes comem e não necessariamente o que . É importante salientar ao paciente que, apesar de sua preocupação com o ganho de peso, que a realização de dietas é incompatível com o tratamento dos transtornos alimentares ao mesmo tempo. Portanto, o nutricionista não deve oferecer planos alimentares restritivos. Principalmente porque, dentre as causas iniciais ligadas ao início da BN, está o uso de dietas inadequadas para perda de peso e padrões arbitrários de peso ideal. O conhecimento das dietas já utilizadas pelo paciente, bem como suas crenças, tabus e/ou restrições alimentares auxilia no tratamento. Os pacientes devem entender que a primeira intervenção é a normalização do padrão alimentar. Qualquer alteração de peso deverá ocorrer como resultado da normalização das refeições e da eliminação das compulsões. O monitoramento do peso é necessário, porém, pode ocorrer resistência. Por isto, ele deverá ser esclarecido quanto às possíveis oscilações de peso. Os portadores de bulimia nervosa apresentam disfunções em suas capacidades de percepção e mecanismos envolvidos na regulação do comportamento de ingestão alimentar. Assim, apresentam maior urgência para comer, dificuldade em parar de comer e inabilidade no reconhecimento de sensações de saciedade, bem como distúrbios nos receptores de sabor. A primeira etapa inicia-se com a normalização do padrão alimentar. As estratégias utilizadas para mudanças no comportamento e nas atitudes alimentares incluem: auto-monitoração por meio do uso do diário alimentar, educação alimentar, emprego de alternativas comportamentais para a compulsão alimentar, tais como comer em locais tranqüilos e acompanhado de pessoas que ajudam a diminuir a ansiedade, e prevenção de recaídas, mostrando ao paciente que as recaídas são comuns e não necessariamente prejudiciais. O próximo passo é a introdução de alimentos proibidos na dieta. Essa medida é importante para provar que seu consumo não gera ganho de peso automático. A educação nutricional é necessária, pois apesar de se achar que estes pacientes entendem muito sobre alimentos, seus conhecimentos limitam-se às dietas para perda de peso e valor nutritivo de alguns alimentos. No tratamento nutricional, a contagem de calorias ou pesagem dos alimentos é desencorajada, visto que estes pacientes demonstram extrema atenção à composição dos alimentos e seus valores calóricos. O nutricionista é o profissional mais adequado para ajudar os pacientes no esclarecimento de mitos alimentares. Sua atuação é importante para a prestação de informações sobre dietas da moda e nutrição aos membros da equipe ligada à terapia, para que todos estejam conscientemente envolvidos no tratamento que é oferecido ao paciente bulímico. Dra. Andréa Romero Latterza é nutricionista com especialização em Administração Hoteleira pelo Senac e mestrado em Saúde Pública. Já atuou como nutricionista voluntária do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulin) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e, atualmente, é professora e responsável pela Clínica Escola de Nutrição da Universidade Metodista de São Paulo (Umesp), atende em consultório particular e é colaboradora do Conselho Regional de Nutricionistas 3ª Região (CRN-3).