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A tragédia da mortalidade materna vem atingindo menos mães a cada ano no Brasil, mas o ritmo de queda não será suficiente para que o país alcance até o fim do ano o Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) neste quesito – e é mais lento do que seria possível e desejável, dizem especialistas. A altíssima taxa de cesáreas, o excesso de intervenções desnecessárias, a falta de treinamento de equipes especializadas e a proibição do aborto são alguns dos fatores apontados como barreiras para que o risco diminua mais no país. Em 2013, 1.567 mil mulheres morreram no Brasil por complicações ao dar à luz, durante ou após a gestação ou causadas por sua interrupção. (Errata: A BBC Brasil havia publicado originalmente que 65 mil mulheres haviam morrido em 2013, número que na verdade se referia ao total de mortes de mulheres em idade fértil naquele ano, casos que costumam ser investigados para evitar a subnotificação de mortes maternas. Reportagem corrigida em 9/3/2015, às 20h.) De acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil tem hoje 62 casos a cada 100 mil nascimentos. A meta estabelecida até o fim deste ano pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), da ONU, era chegar a uma taxa de 35 mortes por 100 mil nascimentos. De 1990 para cá, a taxa caiu quase pela metade, mas a redução não será suficiente para que se consiga cumprir a meta. "Provavelmente não chegaremos aos 35, mas todo o esforço está sendo feito para que continue a haver uma redução", diz Thereza de Lamare, diretora do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas do Ministério da Saúde. Ela diz que a meta será atingida, ainda que seja necessário um prazo maior. "O importante é a tendência que estamos seguindo. O Brasil vem reduzindo a mortalidade materna e isso indica uma melhoria do sistema, qualidade da informação, equipes fortalecidas dentro do hospital e um pré-natal melhor”, diz ela, ressaltando ações que vêm sendo tomadas pelo Ministério da Saúde, sobretudo dentro da Rede Cegonha, criada em 2011 Paradoxo perinatal De acordo com o último relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tema, a taxa média de mortalidade materna em países desenvolvidos era de 16 em 2003, enquanto em países em desenvolvimento pulava para 230. O avanço no Brasil foi considerado significativo. Sônia Lansky, coordenadora da Comissão Perinatal da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, concorda que houve uma redução importante ao longo dos últimos 15 anos, mas considera o ritmo da queda incompatível com o desenvolvimento socioeconômico do país no período e com o nível de oferta do sistema de saúde. "É o paradoxo perinatal brasileiro. Apesar da intensa medicalização do parto, há persistência de elevados índices de mortalidade materna. O índice de acompanhamento pré-natal aumentou muito, é satisfatório; o parto é hospitalar, feito por profissionais habilitados. A questão que fica como desafio, portanto, é a qualidade." A advogada Beatriz Galli ressalta o mesmo paradoxo, apontando que a cobertura pré-natal hoje abrange 91% das grávidas, e que 98% dos partos são realizados em hospitais, números que não parecem condizentes com taxas de mortalidade ainda altas. "Esta inconsistência sugere atenção pré-natal e ao parto de baixa qualidade", diz ela, assessora de políticas para a América Latina do Ipas, ONG que atua globalmente na área de direitos humanos, sexuais e reprodutivos das mulheres. Entre os entraves para que os riscos para a mulher diminuam, considera Galli, estão a má-formação de profissionais, a falta de acesso a serviços qualificados de urgência e emergência e o excesso de uso de tecnologias sem evidências científicas de sua necessidade. Violência obstétrica "De dois anos para cá, temos discutido muito o conceito de violência obstétrica, que é um dos grandes responsáveis por mortes maternas no Brasil", avalia Paula Viana, coordenadora da ONG Curumim, que trabalha com direitos sexuais e reprodutivos no Recife. Exemplos de violência obstétrica, para Viana, são o uso sem parcimônia de medicamentos como a ocitocina para acelerar o trabalho de parto vaginal – o que pode aumentar o risco de hemorragia; o modelo "hospitalizador" estabelecido como paradigma para o parto, com o médico no centro da equipe; e a falta de espaço para profissionais como enfermeiras obstetras e doulas – que abririam espaço para boas práticas com menores intervenções, por exemplo, recorrendo inicialmente a massagens e exercícios para aliviar a dor. As principais causas de mortalidade materna são hemorragia, hipertensão, infecção e aborto. Mas todos os especialistas consultados pela BBC Brasil são unânimes em dizer que a alta taxa de cesáreas no país é um dos vilões por trás dessas causas. De acordo com o obstetra Marcus Dias, professor da pós-graduação do Instituto Fernandes Figueira (IFF) e pesquisador da Fiocruz, o procedimento traz três vezes mais risco de morte materna do que o parto normal. "O Brasil tem um milhão de cesarianas desnecessárias todos os anos. Essa cifra significa que estamos expondo mulheres a um maior risco reprodutivo", afirma. "Se for ter uma nova gestação, esta carrega um risco pela cicatriz uterina anterior." Excesso de cesáreas A média de cesárias realizada por ano no Brasil é de 46,6%, mais de três vezes acima dos 15% recomendados pela Organização Mundial da Saúde. Na rede privada, a taxa chega a 85%. Sônia Lansky diz que é preciso descontruir o mito criado no Brasil de que cesáreas são melhores para a mulher. "É uma questão cultural brasileira que foi banalizada. Como se a cesariana diminuísse os riscos e aumentasse a segurança para a mulher. Mas ela tem efeitos adversos para a mãe e para o bebê, como o de não respeitar sua hora de nascer, o que está levando a um aumento de prematuros no Brasil." Thereza De Lamare, do Ministério da Saúde, diz que o governo vem tomando diversas medidas mudar esse modelo, abarcadas pela Rede Cegonha, programa lançado em 2011 e que busca incentivar o parto normal assistir a mulher do planejamento familiar ao pós-parto. Ela ressalta também a parceria firmada com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): em janeiro, a agência reguladora dos planos de saúde lançou resolução determinando que os percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais realizados por estabelecimento de saúde e por médico sejam informados às grávidas. A correta atenção pré-natal é essencial para reduzir o número de mortes causadas por síndromes hipertensivas. Além disso, para Paula Viana, a experiência de parteiras tradicionais deve ser mais bem aproveitada para colaborar com o sistema de saúde no diagnóstico precoce de complicações. De todos os fatores de risco, o aborto é o que menos depende do sistema de saúde, esbarrando na legislação que só permite o procedimento em caso de estupro, feto anencéfalo ou risco à saúde da mulher. Abortos As projeções variam, mas estima-se que entre 800 mil e 1,2 milhão de mulheres fazem abortos a cada ano, em casa ou em clínicas clandestinas. E dia sim, dia não, uma mulher morre porque o procedimento deu errado. "É muito perverso. Elas tomam a decisão sozinha, escondem da família, escondem do sistema de saúde. E se dá errado evitam procurar um hospital com medo de serem criminalizadas", afirma Sônia Lansky, lembrando o caso recente em São Paulo em que um médico denunciou à polícia uma mulher que fizera um aborto, contrariando a ética médica de manter o sigilo próprio da relação com pacientes. A prática de denúncia por profissionais de saúde não é nova, diz Beatriz Galli. "Existe discriminação, estigma e violência institucional na atenção para mulheres em situação de aborto nos serviços de saúde, o que está relacionado à clandestinidade do aborto e à prática de denúncia das mulheres à polícia por parte de profissionais de saúde em serviços públicos brasileiros." Thereza de Lamare afirma que o Ministério da Saúde preconiza que essas mulheres sejam atendidas, sem espaço para o juízo de valor. "Nossa preocupação é salvar vidas. As outras questões dizem respeito à Justiça. Nossa responsabilidade é que elas sejam bem atendidas."